Setuju dan memberi izin kepada dokter yang bersangkutan untuk merawat, mengobati sesuai dengan prosedur diagnostik yang berlaku di RSU Islam Boyolali.
Setuju dengan tindakan-tindakan yang lazim dilakukan di RSU Islam Boyolali, seperti pemasangan infus, Selang lambung/NGT, selang kateter, injeksi dan medikasi.
Sanggup/bersedia membayar seluruh biaya perawatan, pengobatan dan biaya administrasi.
Memberi kuasa kepada dokter/pihak RSU Islam Boyolali untuk memberikan keterangan secukupnya yang diperlukan oleh penanggung biaya perawatan saya/pasien tersebut diatas.
Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dan mengetahui tentang adanya tata cara mengajukan keluhan dengan cara SMS ke No. +62 813-9269-8124, Email: humas_rsuiboyolali@gmail.com atau bisa menulis langsung dan diserahkan kepada petugas RS.
